職工醫(yī)�；�金運行分析及對策

XX市本級職工醫(yī)保基金運行分析

醫(yī)療保險基金是社會保險基金中最重要的組成部分，醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行，對醫(yī)療保險改革有著十分重要的意義。當前，我市醫(yī)保工作在各級領(lǐng)導的關(guān)心指導下有條不紊的進行，所有參保人員在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)基本實現(xiàn)了病有所醫(yī)，“看病貴、看病難”的問題得到一定緩解，醫(yī)療保險工作為XX的穩(wěn)定和發(fā)展起到了重要作用。同時，存在的問題也需要我們認真思考和亟待解決。

一、基本情況

201*年，我市市本級職工參保人數(shù)為139845人，其中在職人員92613人，退休人員47232人，退休人員所占比重為33.77%。全年統(tǒng)籌基金收入9422萬元，支出12313萬元，當年赤字3091萬元。其中，已移交給醫(yī)保局管理的改制企業(yè)退休人員使用以前清償資金3998萬元。目前，醫(yī)�；�金累計結(jié)余19478萬元。

二、存在的主要問題及原因

（一）改制企業(yè)退休人員醫(yī)保費一次性移交，歷史負擔沉重。

我市從201*年到現(xiàn)在，企業(yè)改制撤銷時，為退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險費，個人終身享受門診費（個人賬戶）和住院報帳，清償標準8160元/人至今未變，屬省內(nèi)

最低。10多年來，醫(yī)保在降低企業(yè)改制成本、保障改制順利進行方面起到積極的推動作用，但醫(yī)�；�金目前已開始面臨支付壓力。市本級12年共接收改制人員29232人，收到醫(yī)保清償費26403萬元；迄今已支付醫(yī)療費19469萬元；改制移交資金現(xiàn)余6934萬元。以目前基金支付情況推算,改制退休人員一年門診費（個人帳戶）劃入需2100萬元，住院費用需4800萬元，現(xiàn)余資金只夠支付一年。他們的醫(yī)療費用只能靠在職參保人員的繳費來承擔。

（二）機關(guān)、事業(yè)單位退休人員比重大，收支難以持平。截止201*年末，市本級機關(guān)事業(yè)單位參保34050人，其中退休9576人，占28.12%。全年征收費用5989萬元，個人帳戶資金劃撥3199萬元，住院支出3339萬元，當年赤字549萬元。由于機關(guān)事業(yè)單位人員年齡結(jié)構(gòu)老化，201*年全年出院5969人次，住院率達到17.53%；個人繳費基數(shù)高，門診劃入人平78元/月；人次住院費用達到7292元，基金報銷6122元。

（三）個體參保人員繳費基數(shù)低，潛伏基金支付壓力。201*年，個體參保繳費30115人，全年征收2773萬元，個人帳戶劃撥1019萬元，住院支出1344萬元，當年結(jié)余410萬元。為了吸引這部分困難群體積極參保，享受到“全民醫(yī)�！钡臏嘏�，目前，他們的繳費我市實行的“雙低”辦法：上上年度市平工資60%的繳費基數(shù)（繳費額為省內(nèi)最低，僅

有多數(shù)市州一半）。由于個體參保人員中76%為原企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員，只要全額繳費達到10年和繳足8160元，達到退休年齡，個人終生不再繳納基本醫(yī)療保險費。我市從201*年1月市屬企業(yè)開始繳費，到201*年，市本級已參保的3萬多個體人員中，大都將達到“10年”和“8160元”的標準，一旦辦理退休手續(xù)，都將進入凈消費群體，基金潛伏的支付壓力將大大增加。

(四)醫(yī)療保障水平與需求的提高，增加了基金支付壓力。1．住院率居高不下。一是職工參保人員自身醫(yī)療需求高，住院率明顯高于城鄉(xiāng)居民平均水平。201*年，市本級出院25981人次,住院率為18.58%，近三年平均每年增幅14%。二是市內(nèi)城區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)即集中又數(shù)量多，目前醫(yī)保定點醫(yī)院已有54家，原廠校醫(yī)院保留，民營醫(yī)院增長迅速，醫(yī)院在收治住院指征上又掌握不嚴，住院人次近三年翻了一番。三是我市多次下調(diào)住院起付線，低等級醫(yī)院年內(nèi)第二次住院后不設起付線，導致參�；颊卟徽摯笮〔�，只要輸液就選擇住院，只要是參加了醫(yī)保，不愿到門診自己掏錢看病。需、供、政策三方面的因素，共同助推了住院人次的攀升。

2．人次住院費持續(xù)增長。一是隨著社會科技的進步，醫(yī)療、醫(yī)技水平不斷提高，費用相應上升。二是患者選擇三甲醫(yī)院就診率高，平均住院床日高于全國平均水平。三是藥品費比例高，201*年藥費率46.33%，以藥養(yǎng)醫(yī)的機制未改變之

前，高藥費率難以下降。四是異地就醫(yī)人數(shù)增長快，費用漲幅大。201*年，我市人次住院費用6237元，與201*年相比，平均每年增幅5%。

三、對策及建議

（一）重視源頭，狠抓擴面征繳。一是繼續(xù)抓好擴面，應保盡保。突出抓好重點人群的參保擴面，職工醫(yī)保要重點解決農(nóng)民工、非公經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工以及領(lǐng)取失業(yè)金人員等困難群體的參保工作。居民醫(yī)保要重點解決未成年人、在校學生和新生兒參保工作。二是努力抓好征繳，應收盡收。針對部分單位申報基數(shù)偏低、欠費較大的問題，進一步加大對參保單位繳費基數(shù)申報審核力度，重點加強對事業(yè)單位、國有企業(yè)、中省垂管單位繳費基數(shù)的審核，加大對欠費單位催繳力度，做到應收盡收。

（二）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長。一是加強現(xiàn)場監(jiān)管，控制住院率，降低住院床日。二是加強費用審核，控制人次住院費用，控制藥品費率。

(三)加強對本地醫(yī)院的支持,嚴格控制到外地就醫(yī)的行為。

(四)盡快對我市醫(yī)保政策作相應調(diào)整。全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應對原有政策和經(jīng)辦制度作全面清理，對市、縣（區(qū)）運行情況作認真、透徹的分析與調(diào)研，在充分聽取各界意見的基礎(chǔ)上，提出我市醫(yī)保政策的調(diào)整方案。

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淺談縣級城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運行存在問題及審計

應對策略

（江蘇省沛縣審計局王廣慶）

【時間:201*年07月22日】【來源:】【字號：大中小】

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是一項取之于參保單位和個人的專項基金，保證和解決了城鎮(zhèn)職工看病難的狀況，有效維護了參保職工的利益。加強對醫(yī)保基金的審計監(jiān)督，對于正確處理好改革、發(fā)展和穩(wěn)定三者的關(guān)系，維護國家、單位和參保人員的利益具有重要的意義。結(jié)合審計工作實踐，筆者就縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行中存在的問題及相應的審計策略，談一點粗淺的看法。

一、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金審計的內(nèi)容

（一）審查醫(yī)療保險基金的籌集情況

醫(yī)療保險基金是按照國家的有關(guān)規(guī)定按時、足額地進行征收，征收機構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務機關(guān)征收，也可以由勞動保障行政部門按照國務院規(guī)定設立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征收。醫(yī)療保險基金籌集范圍包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員。內(nèi)容包括基金繳費基數(shù)的認定、繳費比例、參保的實際人數(shù)以及地稅部門代征情況等。審計的內(nèi)容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理部門。保險基金征收部門是否按法定的項目和標準，及時、足額征收醫(yī)療保險基金、是否存在擅自擴大基金征收范圍、任意提高或降低基金征收比例，擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入等問題。

2、醫(yī)療保險基金管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是否將基金的增值收入納入基金收入，有無轉(zhuǎn)移或隱瞞基金收入，私設賬外資金的問題。

3、醫(yī)療保險基金管理部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有無不按規(guī)定收取滯納金，或未將滯納金列入收入的情況。

（二）審查醫(yī)療保險基金的管理情況

根據(jù)《社會保險基金財務制度》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險基金必須存入財政部門和勞動保障部門共同認定的國有商業(yè)銀行開設的財政專戶，實行“收支兩條線”管理，�？顚Ｓ�，任何部門、單位和個人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算�；�金結(jié)余額，除根據(jù)財政和勞動保障部門商定的、最高不得超過規(guī)定預留的支付費用外，應全部購買國家發(fā)行的特種定向債券和其他種類的國家債券，任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用保險基金投入其他金融和經(jīng)營性事業(yè)。社保經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費列入預算，由財政撥付。審計的內(nèi)容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)的內(nèi)控制度是否健全、有效，如財務和內(nèi)部審計機構(gòu)是否健全，能否發(fā)揮核算監(jiān)督和控制的作用。

2、醫(yī)療保險基金是否安全、完整，其保值、增值是否合法、合規(guī)。財政部門、醫(yī)保管理部門、其他單位以及個人有無以各種形式將基金用于對外投資、經(jīng)商辦企業(yè)、為企業(yè)貸款擔保、抵押、自行或委托金融機構(gòu)放貸、參與房地產(chǎn)交易、彌補行政經(jīng)費和平衡財政預算等情況，是否存在貪污、私分基金等違法行為。

3、醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)是否存在不符合財務制度核算的行為，有關(guān)會計憑證、賬簿和報表是否真實、合法。

（三）審查醫(yī)療保險基金的使用情況

醫(yī)療保險基金要按籌資范圍、國家規(guī)定的項目和標準支出。審計內(nèi)容和重點為：

1、醫(yī)療保險基金管理部門及經(jīng)辦機構(gòu)是否依法及時、足額支付保險基金，有無拖欠、截留和任意擴大或縮小開支范圍的情況。如，拒絕支付應由醫(yī)療保險基金負擔的項目，或列支不屬于基金開支的項目等問題。

2、醫(yī)療保險基金管理部門及經(jīng)辦機構(gòu)有無虛列支出、轉(zhuǎn)移資金以及擠占挪用等損害保險基金的現(xiàn)象。

二、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行中存在的常見問題

（一）部分參保單位繳費基數(shù)不實。由于醫(yī)保基金繳費的金額僅僅影響職工個人賬戶的收入金額，不影響其待遇的享受，所以有部分工資收入高的參保單位故意瞞報工資總額，只是將工資單上體現(xiàn)的工資作為繳費基數(shù)，沒有把實際發(fā)放給職工的各種獎金、津貼及補貼計入工資總額內(nèi)，造成少申報繳納醫(yī)保金。因此，審計人員應重點選擇那些收入高而繳費基數(shù)明顯偏低的參保單位進行延伸審計，往往能容易的發(fā)現(xiàn)此類問題。

（二）混淆報銷藥品類別。對于異地住院（或轉(zhuǎn)院）的職工在報銷個人費用時，縣級醫(yī)保管理機構(gòu)多數(shù)用手工核對其住院費用清單，這樣不可避免地存在混淆藥品類別的現(xiàn)象，比如，把丙類藥（自費）當成乙類藥，把乙類藥當成甲類藥，由于甲、乙、丙類藥品的報銷比例不同，容易造成多報銷個人費用，侵占醫(yī)�；�金。

（三）未對個人賬戶計息。以江蘇省為例，省勞動和社會保障部門下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理的意見》（蘇勞醫(yī)[201*]4號）文件，第四條規(guī)定“職工個人醫(yī)療帳戶的余額，按國家規(guī)定計算利息，年末由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核對無誤后，轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用”，實際工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)保管理機構(gòu)沒有對個人賬戶計算利息，損害了參保職工的個人利益。

（四）計算機系統(tǒng)存在安全隱患。比如，某縣醫(yī)�；�金管理機構(gòu)采用單機RAID5的方式來保障數(shù)據(jù)的安全，這種方式雖然能起到保護數(shù)據(jù)的作用，但是，畢竟只允許一塊硬盤的損壞，若出現(xiàn)多塊硬盤損壞，醫(yī)�；�金數(shù)據(jù)照樣存在遭到破壞的可能性，這樣會造成無法挽回的損失。

（五）基金違規(guī)存入非國有商業(yè)金融機構(gòu)。按照《社會保險費征繳暫行條例》（中華人民共和國國務院令第259號）第十四條“征收的社會保險費存入財政部門在國有商業(yè)銀行開設的社會保障基金財政專戶”的規(guī)定，縣級醫(yī)�；�金征收部門應將基金存入國有商業(yè)銀行開設的專戶，但是由于各種原因，而存入了信用聯(lián)社等非金融機構(gòu)，造成了違規(guī)操作。

（六）用醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)放獎勵。如，某縣醫(yī)療保險基金管理部門在沒有制訂考核文件，也沒有相應的考核標準和結(jié)果的情況下，用醫(yī)保統(tǒng)籌基金向有關(guān)醫(yī)療定點醫(yī)院發(fā)放了獎勵款。

（七）未對逾期繳費的參保單位加收滯納金。按照社�；�金征繳條例規(guī)定，縣級醫(yī)保基金征收部門應對逾期繳費的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項制度未執(zhí)行到位，導致了基金收入不真實。

三、縣級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金審計應對策略

（一）熟悉相關(guān)法律法規(guī)。俗話說“不打無準備之仗”，因此，審計組在接到審計任務后，成員之間要進行討論，熟練掌握與醫(yī)保基金籌集、管理及使用相關(guān)的法律、法規(guī)及政策，做到心中有數(shù)，確保審計目標有的放矢。

（二）認真搞好審前調(diào)查。審計人員要做好醫(yī)保審計工作，就必須認真開展審前調(diào)查。調(diào)查可以采用座談會的方式，邀請醫(yī)保基金征收、管理及使用部門人員就有關(guān)業(yè)務流程進行講解，這樣審計人員能快捷的對醫(yī)保業(yè)務流程形成一個總體印象，節(jié)省了大量的時間。調(diào)查基金相關(guān)的政策、制度；基金的來源渠道、使用范圍、分布形成及運營情況；相關(guān)的繳費單位、個人臺賬資料；銀行開戶和管理情況等內(nèi)容。在全面準確的了解基本情況的基礎(chǔ)上，要對重點業(yè)務和內(nèi)控制度進行測試，以便確定審計重點和難點。

（三）不斷創(chuàng)新審計方法。面對“海量”的醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)，審計人員僅憑手工審計是無法完成預期目的，不僅浪費了精力、時間，而且工作效率也不高。審計人員要充分利用計算機審計軟件，編寫相應的SQL查詢語句，確定審計疑點，切實發(fā)揮計算機在基金審計的作用。要重點關(guān)注參保人員基礎(chǔ)信息庫、繳費情況明細表、支出情況表等業(yè)務數(shù)據(jù)，并與財務數(shù)據(jù)進行比較分析，對醫(yī)保基金管理機構(gòu)計算機系統(tǒng)的安全性進行評估，揭示數(shù)據(jù)庫中存在的安全隱患。

（四）重點確定延伸審計對象。醫(yī)�；�金來源渠道多、使用范圍廣，因此，審計人員在對基金管理單位的有關(guān)資料進行認真審核的基礎(chǔ)上，加強對醫(yī)�；�金收入來源及使用去向的延伸審計，同時要注意運用隨機抽樣與判斷抽樣相結(jié)合的方法，確定重點繳費單位和個人，保證審計富有成效。

以上是筆者對縣級醫(yī)�；�金審計工作的一點見解，面對狀況不一的參保單位和復雜的業(yè)務數(shù)據(jù)，審計人員要適應變化的環(huán)境，采取相應的審計策略，確保醫(yī)療保險基金的安全運行，切實維護參保職工的利益，讓城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金真正發(fā)揮應有的作用。

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