154.)ICU�？婆R床藥師的實踐與體會

ICU專科臨床藥師的實踐與體會

謝明華，葛敏，姜建芳，姜賽平（1,2.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科杭州311100；3.杭州市第三人民醫(yī)院藥劑科杭州311100；4.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院ICU杭州311100）

[摘要]：目的：總結浙江大學附屬第一醫(yī)院臨床藥師在重癥監(jiān)護病房(InsensiveCareUnit，ICU)開展臨床藥學工作的情況。方法：回顧性分析ICU臨床藥師開展臨床藥學工作的具體內容，總結臨床藥師的ICU工作經歷、經驗和體會。結果：臨床藥師在ICU的醫(yī)療團隊工作中發(fā)揮了重要作用。結論：臨床藥師深入臨床一線，對合理、安全用藥起到了積極的作用，但自身業(yè)務素質亟需提高，同時需要國家及社會更多的支持。[關鍵詞]：臨床藥師；重癥監(jiān)護病房；體會

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展和患者對更高醫(yī)療服務的需求，發(fā)展臨床藥學是必然趨勢，臨床藥學是醫(yī)院藥學的重要組成部分，是藥師參與臨床、促進臨床合理用藥的一門分支學科。201*年1月衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，提出逐步建立臨床藥師制，促進臨床合理規(guī)范用藥。一年來，在醫(yī)院領導和科室主任的關心指導下，我院通過選派年輕骨干藥師到衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地（浙一醫(yī)院ICU）進行為期一年的培訓。通過培訓，深入了解并學習浙一醫(yī)院ICU臨床藥師如何深入臨床開展臨床藥學工作，包括參與藥物治療方案的制定、監(jiān)測藥物療效及不良反應及開展針對醫(yī)生和護士的藥物咨詢等工作，現(xiàn)將筆者在ICU的臨床實踐與體會總結如下。

1.浙一醫(yī)院臨床藥師在ICU的工作模式

浙一醫(yī)院現(xiàn)共有6個科室開展臨床藥學服務，其中ICU在201*年正式開展臨床藥學服務。全院共配備6名�？婆R床藥師，其中有5名為碩士畢業(yè)，1名為博士畢業(yè)。ICU收治的患者病情重、變化快，情況特殊，要求治療準確、及時，因此ICU�？婆R床藥師長期派駐ICU對患者實施全程的藥學監(jiān)護，每周有4個工作日在病房工作，還有1個工作日在門診咨詢窗口為門診病人提供藥物咨詢、監(jiān)護服務。

浙一醫(yī)院ICU共有33張病床，為綜合性ICU，共有醫(yī)護人員82人，其中醫(yī)生13人。在查房之前，臨床藥師參加醫(yī)生的早交班，在交班中掌握病人昨天夜里病情的變化，然后再通過電腦查看患者的病歷、檢驗及其檢查結果，對藥物治療作出初步藥學評價。查房時結合患者病情變化與醫(yī)生共同商量和調整藥物治療方案，查房后建立查房記錄。為患者建立藥歷，記錄和分析患者病情發(fā)展及用藥情況，監(jiān)護患者用藥療效、不良反應和藥物相互作用，充分保障患者用藥的安全、經濟、有效。

2.浙一醫(yī)院臨床藥師在ICU開展臨床藥學工作的內容2.1參與查房，觀察總體用藥情況，關注藥物相互作用

每日上午跟隨醫(yī)生共同查房，熟悉病情。根據查體情況，病情變化包括各項檢驗指標、檢查結果，全面、連貫地了解并掌握患者的臨床診斷、病情變化程度和用藥情況，與醫(yī)生共同商量和調整藥物治療方案，并密切監(jiān)護患者用藥療效、藥物不良反應。在ICU，患者病情復雜，基礎疾病多，使用的藥物品種多；病情危重，身體機能差，免疫功能低下等特點。醫(yī)[作者簡介]謝明華，男，學士，藥師，電話：0571-86249134，E-mail：xmh53072@163.com

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生在選擇藥物治療時首先考慮的是藥物的療效，希望能迅速改善患者的危重病情，而往往對藥物不良反應、特別是藥物相互作用相對關注較少。

例1：患者，男，62歲，因肺炎、椎底動脈瘤術后入住我科。該患者入院后于9月1日在全麻下全腦DSA術，術中造影發(fā)現(xiàn)雙側椎動脈夾層動脈瘤，并行左側椎動脈支架置入+夾層動脈瘤栓塞術，右側椎動脈夾層動脈瘤栓塞+載瘤動脈閉塞術，術后支持對癥治療。該患者術后需長期服用拜阿司匹林、波立維進行抗血小板治療，但為防止抗血小板治療的同時引起消化道出血，需加用質子泵抑制劑。臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在進行抗血小板治療的同時，加用洛賽克（奧美拉唑）制酸。臨床藥師考慮洛賽克與波立維、拜阿司匹林合用可產生代謝性抑制作用，抑制波立維代謝，而使患者因急性冠脈綜合征再次心梗或入院的風險增加，遂建議停用洛賽克，改用韋迪（泮托拉唑鈉），主管醫(yī)生接受建議。

例2：患者，男，76歲，因重癥肺炎、呼吸衰竭入住我科。入科查體：體溫38.9℃，心率100次/min，血壓140/70mmHg；螺旋CT平掃提示：兩肺多發(fā)感染性病變伴兩側胸腔積液。查血常規(guī)：白細胞總數13.1×10L，中性粒細胞86.7％；腎功能：肌酐200μmol.L，BUN10.8mmol.L。臨床用藥：替考拉寧0.4g，iv，qd；泰能針0.5g，ivgtt，qd，抗感染治療；2d后感染有所改善，此時查尿常規(guī)：白細胞：25（＋），尿液顏色或濁度也發(fā)生改變，提示有輕度尿路感染，加用抗生素米諾環(huán)素0.1g，鼻飼，bid，尿路抗感染治療。2d后，查尿常規(guī)正常，腎功能：肌酐285μmol.L，BUN12.3mmol.L，臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素與呋塞米合用可加重腎損害，考慮該患者基礎腎功能不好，且有進行性升高趨勢，遂向主管醫(yī)生建議，主管醫(yī)生接受建議并停用米諾環(huán)素。

2.2關注患者肝、腎功能變化，及時調整藥物劑量

由于入住ICU患者常伴有腦、肝、腎、肺、心等多個臟器功能衰竭，且肝臟和腎臟又是藥物代謝、排泄的重要器官，因此對有肝、腎功能不全的患者，需通過監(jiān)測肝、腎功能及時調整給藥劑量，以免產生藥物蓄積。因此，選用藥物除對癥治療外，還要考慮藥物的不良反應及排泄途徑，患者肝、腎功能不全的程度，是否血濾、血透或腹透等因素。

例3：患者，女性，22歲，因車禍致頭胸腹疼痛3天，無尿40小時入科。因患者術后36小時小便總共460ml，進量9830ml，全身浮腫明顯，肌酐191μmol.L，BUN11mmol.L，轉本院行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），擬“多發(fā)傷，急性腎衰”收住入科。查體：體溫37.9℃，心率105次/min，血壓115/62mmHg；當地醫(yī)院CT提示：右下肺挫傷，左顴骨骨折，外傷性脾破裂并腹腔出血；B超為孕18周，羊水過少，胎心不清。查血常規(guī)：白細胞總數15.1×10L，中性粒細胞80.5％；腎功能：肌酐245μmol.L，BUN13.78mmol.L。治療上予以氣管插管，呼吸機輔助通氣，持續(xù)床邊CRRT治療，邦達針4.5g，iv，q6h，控制感染等對癥處理。3d后查血常規(guī)：白細胞總數25.7×10L，中性粒細胞75.3％；腎功能：肌酐250μmol.L，BUN9.08mmol.L；體溫38.3℃，CRP86.6mg.L，提示感染有可能加重，改抗生素為斯沃（利奈唑胺）。對此，臨床藥師考慮到該患者因急性腎衰，行床邊持續(xù)CRRT治療每天10h。通過查閱相關外文文獻及資料，利奈唑胺通過腎與非腎兩條通道排泄，患者行CRRT治療，相當于患者腎功能正常，所以不需要調整劑量，遂向主管醫(yī)生建議斯沃針0.6g，ivgtt，q12h，主管醫(yī)生接受該建議。

2.3合理、規(guī)范使用抗生素，減緩細菌耐藥性的產生

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-ICU收治的患者都具有病情危重,免疫功能低下,侵入性檢查治療較多等特點,入住后極易發(fā)生醫(yī)院內感染，其感染菌株均為多重耐藥，耐藥的產生和傳播與抗菌藥物使用頻率最為相關

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,如產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs)菌株的產

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生與長期使用廣譜頭孢菌素類抗生素相關，耐甲氧西林金葡菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus,MRSA)的產生與接觸頭孢菌素類抗生素相關，耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistantenterococcus，VRE）在全球范圍內出現(xiàn)與糖肽類和廣譜頭孢菌素類抗生素的使用有關，甚至耐利奈唑胺屎腸球菌在我國已有報道；而濫用是其主要因素，Swanston研究顯示MRSA的產生與使用抗菌藥物有關，18個感染MRSA患者中有17個使用過抗菌藥物，其中13個使用過多種。Fridkin等調查顯示,美國20家醫(yī)院50個ICU病區(qū)中減少萬古霉素使用的，VRE的發(fā)生率下降了7.5%。

微生物病原對于治療藥物的耐藥性是一種自然的生物現(xiàn)象，因此要完全消滅它是不可能的，但是采取適當措施減少對抗菌藥物的耐藥性則是可能的。限制經驗性、預計性或直接治療方案選擇的抗生素應用策略,并制定抗菌藥物使用的規(guī)范和相關政策是唯一有效的控制耐藥性的方法

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。有證據表明,根據最適劑量和推薦療程使用抗生素,是控制耐藥菌的基本

策略。因此，臨床藥師在查房過程中應加強以抗生素應用為主的藥學監(jiān)護,提出合理給藥建議，制定個體化的抗感染治療方案。

2.4參加疑難、危重、死亡病例的討論及參與科內組織的全院大會診

臨床藥師通過參加ICU對疑難、危重以及死亡病例的討論，建立了與醫(yī)師交流、學習的平臺，并且在參與討論過程中，通過對患者的各項檢查報告、化驗結果的及時了解，掌握臨床出現(xiàn)的疑難、危重患者病情變化，有選擇性地進行重點藥學監(jiān)護，同時充分運用藥動學專業(yè)知識，從合理、規(guī)范用藥角度出發(fā)，向醫(yī)生提示選用藥物的適應證、不良反應及其可能發(fā)生的藥物相互作用，從而提高藥物治療水平、杜絕藥源性疾病發(fā)生，為臨床提供全方位的藥學服務。

臨床藥師還可通過參與科內組織的全院大會診，建立了向高年資、高職稱及經驗豐富的臨床醫(yī)師學習的平臺，并且在參與大會診的過程中，通過各個學科專家對患者病情分析的過程中，掌握專家對于疾病診斷，治療的臨床思路，這對于臨床藥師培養(yǎng)臨床思維，開拓臨床視野具有極大的推動作用。

2.5針對護士提供用藥咨詢、宣教服務

因新藥品的層出不窮，護士在日常繁重工作中常常會遇到如藥品的存放，給藥時間，給藥方法，藥物配置的溶酶，配伍禁忌，輸液配置后的放置時間，哪些藥物配置后需要及時使用，以及在藥物配伍過程中出現(xiàn)難溶、渾濁或外觀變化等問題，臨床藥師應根據自己掌握的專業(yè)知識及時與護士溝通，當面回答并提出解決辦法，但當時回答有困難時，待查閱資料后再補充回答并盡量提供書面資料。如ICU護士長咨詢一例由靜滴萬古霉素過快引起的紅人綜合征不良反應，藥師通過詢問其病史及經過，結合自己的專業(yè)知識并通過查閱相關資料及文獻，當面向護士長解答疑問并提供給護士長一篇關于萬古霉素滴速過快引起的紅人綜合征不良反應的文獻。通過這件事情，得到了護士長對臨床藥學工作的支持，并根據護士的工作特點及所碰到的問題，與護士長協(xié)商決定，每月定期一次給ICU護士授課，得到了護士對臨床藥學工作的認可與支持。除了對ICU護士進行用藥咨詢及宣教服務，還開展了針對全院護士和進修護士的用藥咨詢及藥物使用相關知識的培訓，得到了護理部的支持與肯定，并參與制定了護理部組織編寫的《護理部搶救藥物手冊》。

3.體會

3.1醫(yī)院領導、臨床科主任及藥劑科主任的大力支持是下臨床工作能夠持續(xù)開展和深入的根本保障

開展臨床藥學在我國已有20年的歷史了，但尚無真正意義上的臨床藥師，充其量只能說藥師下臨床

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。臨床藥師下臨床開展臨床藥學服務要能夠持續(xù)開展和深入，需要得到衛(wèi)生行

政部門、醫(yī)院領導、臨床科主任以及藥劑科主任的大力支持，也要成為衛(wèi)生行政人員、醫(yī)師和護士的共識，因為醫(yī)院藥學始終是醫(yī)院整體醫(yī)療技術工作不可分割的重要組成部分。在這一大前提下，上下共同努力，必將為臨床藥師創(chuàng)造一個良好的成長環(huán)境，保證臨床藥學的健康發(fā)展。

浙醫(yī)一院ICU主任對用藥合理性特別重視，非常歡迎臨床藥師參與他們的查房工作。其科主任嘗試建立國外醫(yī)院ICU的多學科相互協(xié)助模式，組成由醫(yī)生、護士、臨床藥師、營養(yǎng)師、呼吸治療師、心理咨詢師等共同協(xié)作的治療團隊，充分發(fā)揮藥學專業(yè)人員的作用，使復雜多變ICU用藥更及時準確、更科學合理，目前已初步形成由醫(yī)生、護士、臨床藥師、呼吸治療師共同協(xié)作的ICU治療團隊。

3.2臨床藥師應不斷提高自身素質

臨床藥師進入臨床要認識到自己的不足之處，抱著學習的態(tài)度，不僅要向醫(yī)生學習臨床知識、臨床經驗甚至包括藥物治療的知識和經驗,尤其是剛進入臨床工作的藥師，能夠在較短的時間獲得臨床醫(yī)生多年積累的知識和經驗是盡快步入臨床藥學工作的捷徑；而且要不斷學習日新月異的藥學知識，使自己在藥學專業(yè)知識方面做到與時俱進、精益求精，并且在不斷的臨床實踐中，培養(yǎng)出具有臨床藥師特色的臨床思維。

3.3臨床藥師應堅持長期深入臨床，并學會抓住開展臨床工作的切入點和側重點臨床藥師應堅持查房，堅持深入臨床，因為只有深入臨床開展臨床用藥監(jiān)測，才能提高用藥效果，減少藥物不良反應(ADR)，更好的促進藥物合理、規(guī)范的使用。臨床藥師在深入臨床開展臨床藥學工作要有切入點：①從進修醫(yī)生、年輕醫(yī)生入手；②從非本科室用藥入手；③主動關注護士的藥物治療工作。通過這些切入點開展工作，使醫(yī)護對臨床藥師有一定的了解和依賴，遇到藥物使用等相關問題往往會向臨床藥師咨詢，這樣的良性循環(huán)為臨床藥師在臨床工作提供了良好的平臺。

臨床藥師開展臨床藥學工作還應該有側重點，如藥物在使用時，醫(yī)生通常比較注重藥物療效，對于不良反應、禁忌證和藥物相互作用相對關注較少；并且醫(yī)生在治療活動中，比較重視患者病情的變化，所以臨床藥師應比醫(yī)生更加密切監(jiān)護患者使用藥物后的療效、不良反應、相互作用及肝腎功能不全時藥物劑量的調整。

3.4主動地與醫(yī)生、護士進行溝通，并做好醫(yī)、護與藥劑科之間橋梁作用

臨床藥師要與醫(yī)護人員建立良好的人際關系，工作的開展與進步要建立在和諧的工作環(huán)境基礎上。臨床藥師作為臨床上一個全新的角色,需要不斷尋找合適的位置，尋找如何更好的與醫(yī)生、護士進行溝通與配合的方式，不但要善于溝通，還要在發(fā)現(xiàn)問題時主動溝通，并為營造良好的工作環(huán)境而努力；并做好橋梁作用，在醫(yī)、護與藥劑科之間構建良好的溝通渠道,及時向本科室反饋臨床有關藥品需求、申購、使用等方面的問題，向臨床發(fā)布有關合理使用藥品的信息，為護士平時請領藥品、退藥與藥劑科及時溝通，消除不必要的誤會等。隨著溝通的不斷深入，與臨床的合作關系不斷得到穩(wěn)固使得臨床藥學服務質量和水平得以不斷提高。

4.討論

20世紀70年代末，臨床藥學在全國各大醫(yī)院興起，各地相繼成立了臨床藥學研究室，或臨床藥學研究所，還有一些地區(qū)成立了醫(yī)院藥學部，使得臨床藥學研究在全國各地醫(yī)院有了發(fā)展的空間，但作為其核心內容的“藥師下臨床參加會診與查房”的工作，歷經30多年的發(fā)展卻不盡如人意。這除了藥學高等教育模式滯后和醫(yī)藥衛(wèi)生體制、政策等方面的原因外，醫(yī)院藥學工作者自身的素質不足也是重要的原因。臨床藥師堅持深入臨床，在臨床環(huán)境中學習、實踐仍是目前臨床藥師成長的最佳途徑

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。浙一醫(yī)院臨床藥師運用自己的藥學專業(yè)知識，

參與臨床日常查房及治療，開展全程化藥學服務，盡管碰到諸多問題和困難，但作為治療團隊中的重要一員，只要對自身有準確的定位，有謙虛的態(tài)度，多看、多聽、多學、多問，尤其是剛下臨床的臨床藥師，更應謙虛謹慎，誠心誠意地向醫(yī)護人員學習，并得到醫(yī)護人員的幫助與支持，使醫(yī)、藥、護之間關系更為融洽，為進一步開展工作打下了夯實的基礎。參考文獻:

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擴展閱讀：195.)藥師參與心外科ICU查房的實踐和體會

藥師參與心外科ICU查房的實踐和體會

余雄杰劉生友（武漢亞洲心臟病醫(yī)院藥劑科，武漢430022）

[摘要]目的：介紹藥師參加心外科ICU查房的實踐經驗和體會。方法：藥師在ICU查房實踐中總結日常工作內容及工作方式。結果：藥師下臨床參與臨床用藥實踐是將藥學知識運用于臨床的一種好的工作方式，可促進藥師融入臨床治療團隊。結論：藥師堅持深入臨床開展藥學服務，有利于發(fā)揮藥師在臨床藥物治療中的作用。[關鍵詞]藥師；臨床實踐；ICU

PracticeandexperienceofthepharmacistsparticipationinICUroundsofcardiacsurgery

YUXiong-Jie,LIUSheng-You(DepartmentofPharmacy,WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan430022,China)

[ABSTRACT]Objective:ToIntroducethepracticalexperienceofthepharmacistsparticipationinICUroundsofcardiacsurgery.Methods:ThecontentsandworkingwaysofdailyworkofthepharmacistsinICUweresummarized.Results:Thepharmacistparticipationinclinicaldrugtherapypracticeisagoodwayofworkingofapplyingpharmaceuticalknowledgetoclinicalpractice,canpromotethepharmacistsinclinicaltreatmentgroup.Conclusion:Thepharmacistsadheretofurtherpharmaceuticalservices,whichwillhelpthemintheroleofdrugtherapy.

[KEYWORDS]pharmacist;clinicalpractice;intensivecareunit

CU即“intensivecareunit"的簡稱，中文名為重癥監(jiān)護室。我院為心臟病�？漆t(yī)院，心臟外科手術量大，ICU主要收治心外科術后患者。其中，收治的病種有先天性心臟病、心臟瓣膜病、胸部大血管病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。為提高臨床合理用藥水平，更好地為病人服務，促進“以患者為中心”的藥學服務模式的深入發(fā)展，我院先繼派藥師到臨床科室參加臨床醫(yī)師的日常查房，參與臨床用藥實踐，參加疑難病例的討論，并參加臨床科室的業(yè)務學習。藥師走進臨床，開展藥學服務工作，既積累了藥師的臨床用藥經驗，又增進了與醫(yī)師、護士的交流，有利于建立以“醫(yī)師、藥師和護士”為核心的臨床治療團隊。本文現(xiàn)將藥師參與ICU查房的實踐和體會總結如下。

1藥師參與心外科ICU查房的工作內容1.1每天查房制

堅持參加每日上午ICU病區(qū)主任進行的查房，根據前一天的各項檢查結果、用藥及治療情況，了解患者的用藥史、既往史及其病情的發(fā)展。查房結束后，查閱相關的用藥醫(yī)囑，選取重點病例書寫藥歷，填寫藥師查房工作記錄單，進行重點患者的用藥監(jiān)護，與患者交流，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，解答患者的問題，不了解的向醫(yī)師請教，調整患者的不良情緒，強調配合醫(yī)師、護士治療的重要性。例如一男性患者，42歲，二尖瓣瓣膜置換術后，術后順利脫機拔管，呼吸功能恢復良好，但X片提示：左肺局部滲出重；血常規(guī)檢查示WBC10.×10/L，N0.895；臨床醫(yī)師分析可能存在感染的可能，即送檢患者的痰液。該患者見已脫機拔管，且自我感覺良好，即要求醫(yī)師將其轉入普通病房治療，醫(yī)師幾次解釋未可，不配合治療，藥師將病歷中的血液檢查報告單中的血常規(guī)檢查各項值一項項地講給患者聽，以及它所表明的臨床意義，即得到患者的認可，同意繼續(xù)留在ICU治療，好轉后即轉入普通病房作進一步治療。又如，女性患者，63歲，三尖瓣瓣膜置換術后，術后轉入ICU，心功能恢復差，頻發(fā)室性早搏，心率快，最高達140次，且胃腸功能紊亂，一天多次水樣便。多次痰培養(yǎng)示：革蘭氏陽性球菌。在用抗生素為利奈唑胺注射液,用量為600mg,q12h。針對其胃腸功能紊亂，加用培菲康，以維持胃腸道正常的菌群。發(fā)現(xiàn)護士在用藥時，在給予利奈唑胺抗感染的同時，給患者以培菲康胃灌服入。培菲康的有效成分為口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌，藥理作用是直接補充正常生理性細菌，調節(jié)腸道菌群，能抑制腸道中對人體具有潛在危害的菌類甚至病原菌。其說明書中明確注明：與抗酸藥、抗菌藥合用時可減弱其療效，應分開服用。因此，建議醫(yī)師下達醫(yī)囑時注明培菲康及抗菌藥的用藥時間，間隔使用，以免減弱其補充正常細菌的藥效，也有利于患者胃腸道正常菌群定植。

1.2參加ICU危重患者的治療方案的制定

臨床醫(yī)師對于心外科專科用藥的劑量、使用方法、頻率等很熟悉，因為他們長期在臨床工作，經常使用本�？苾鹊乃幤�，用得多，見得多，自然就對這些藥物了如指掌。但是，當他們遇到疾病難以確診時；疾病的病程長，反復發(fā)作，治療用藥多，出現(xiàn)的臨床癥狀難以解釋時；在確診后又出現(xiàn)其它系統(tǒng)的疾病，用藥選擇難以決定時；在以上情況下，臨床藥師的作用就可以很好的顯現(xiàn)出來。根據所學的藥學專業(yè)知識從醫(yī)師考慮的不同角度進行分析，可以從不同的側面來明確藥物治療方案，也可以提出更加合理的建議供醫(yī)師參考。例如，一男性患者，39歲，室間隔缺損修補術后，轉入ICU，呼吸功能良好，心功能狀態(tài)恢復良好，診斷為急性腎功能損害，高膽紅素血癥。由于入住ICU時間長，且長期使用抗菌藥物，白細胞及中性粒細胞明顯升高，吸痰見黃粘痰，量多，臨床醫(yī)師考慮可能存在感染，不排除真菌感染的可能（有一次痰涂片示見孢子、菌絲），即給予氟康唑注射液靜脈滴注以預防真菌感染。由于該患者被診斷為急性腎功能損害，已在進行血透治療。藥師查閱相關藥學專業(yè)書籍

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及氟康唑注射液的說明書，其中注明：肌酐清除率為11-50ml/min時，用量為常規(guī)劑量的一半，常規(guī)透析的病人，每次透析后加用1次。于是，建議臨床醫(yī)師在患者進行透析治療后補用一次氟康唑，以保證抗真菌治療的效果，該建議被臨床醫(yī)師采納，后經繼續(xù)治療，多次痰培養(yǎng)結果未見孢子和菌絲。

1.3參加疑難、危重病例及死亡病例的討論

下臨床的藥師通過參加ICU病區(qū)的疑難、危重病例及死亡病例的討論，可以加深與醫(yī)師進行用藥治療臨床經驗的交流，提供給醫(yī)師相關藥品的信息及新藥的相關藥理作用、用量及用藥方式等信息，以便于臨床醫(yī)師更好地選藥和用藥。參與討論時，可以對患者的病情更全面、更準確地了解和掌握，也有利于藥師選取恰當的病例進行用藥監(jiān)護及用藥分析，運用藥學知識從用藥的適宜性、藥物的不良反應及相互作用等方面給臨床醫(yī)師提出合理化的建議。

2體會

2.1堅持參加臨床醫(yī)師的醫(yī)療查房，記錄醫(yī)師對于患者病情的分析與診斷，體會藥物治療的臨床思維。藥師的專業(yè)知識主要是側重于藥品的藥理作用、藥效學及藥動學、藥物不良反應、藥物相互作用、用藥禁忌等方面，而臨床醫(yī)師的用藥知識則是側重于怎樣合理選藥，怎樣根據患者的病情變化做出用藥的調整，怎樣根據疾病的診斷來確定治療方案等。藥師與醫(yī)師在所學及所關注的用藥知識的不同側重點決定了兩者相互結合進行藥物治療方案的確定會更科學更合理。因而，藥師在參加臨床醫(yī)師查房的過程中要充分體會醫(yī)師的臨床治療思維，不能單就藥品的適應癥、不良反應、相互作用等孤立地看問題，而是要結合不同的患者的病情、個體差異及生理狀況等來全面地分析，這樣才能與臨床醫(yī)師進行真正意義上的藥物治療方案的討論，臨床醫(yī)師才會更多地關注臨床藥師的建議。例如，心外科ICU收治的多為術后患者，轉入ICU后要將血壓、血糖、血脂控制在合適的范圍內，同時還應維持水、電解質的平衡。控制血壓時就應選擇短效的降壓藥，如卡托普利片、硝苯地平片等，而不是和心內科一樣選擇長效的降壓藥以保護靶器官�？刂蒲�糖時也不宜選用口服降糖藥，而宜選用胰島素，這是因為口服降糖藥相對于胰島素來說起效慢，加之心臟術后患者口服用藥需胃灌，用藥不便且用量不好控制，胰島素直接注入起效快，劑量易于把握，宜于術后患者血糖的控制。這些用藥的選擇都與心外科的�？铺攸c息息相關的。

2.2參加ICU的會診，協(xié)助臨床醫(yī)師確定更加合理的藥物治療方案。

參加ICU病區(qū)科內及跨學科會診中，可以聽取臨床醫(yī)師們對于病情的不同分析，以提高藥師自身的臨床醫(yī)學知識，同時也可以發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師在進行藥物治療中存在的問題。如一位男性患者，54歲，冠狀動脈搭橋術后，實驗室檢查提示其膽紅素明顯升高，因其術前有過肺部感染，曾使用抗菌藥物治療感染，術后為更好地預防感染，即給予頭孢哌酮預防感染。藥師在查看用藥醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)膽紅素持續(xù)升高，同時又以頭孢哌酮預防感染，而頭孢哌酮主要經膽汁排泄，該患者膽紅素持續(xù)升高，合用頭孢哌酮會加重膽汁淤積，于是建議臨床醫(yī)師換用其它的抗菌藥物，臨床醫(yī)師采納建議，換用頭孢他啶預防感染，該患者的膽紅素逐漸下降至正常水平。

2.3藥師在參與ICU查房時，應多發(fā)現(xiàn)自身的不足，逐步豐富臨床知識，參加臨床醫(yī)學繼續(xù)教育，了解臨床醫(yī)學學科的新知識和新觀點，提高臨床實踐過程中分析問題、解決問題的能力。

心外科ICU收治的患者多為合并多種疾病如合并冠心病、高脂血癥、糖尿病、甲狀腺功能減退等，術后的患者多需要預防感染或是治療感染，怎么樣合理選用抗菌藥物？怎么樣根據藥敏試驗結果來選用抗菌藥物？怎么樣制定個體化的給藥方案？以上問題的解決就需要臨床藥師具務扎實的藥物治療學知識，同時還需具備一定的臨床診斷學知識和臨床用藥經驗。而怎樣更好地融入臨床治療團隊？怎樣加強與臨床醫(yī)師的溝通呢？這就要求藥師要不斷地補充和更新臨床醫(yī)學知識，加強自學能力的培養(yǎng)，增強溝通能力和技巧，積累臨床藥物治療經驗。多問為什么，多向臨床醫(yī)師、護士學習，才能更好地在臨床開展藥學服務工作，才能更好地協(xié)助臨床醫(yī)師科學地制定合理的治療方案，才能更好地發(fā)揮藥師在藥物治療中的作用。參考文獻

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