血液透析室自查及整改報告

***中醫(yī)院

血液透析室自查情況及整改報告

我院接到《市局關于關于規(guī)范醫(yī)療機構血液透析室和對外合作項目》的通知后，院領導高度重視，并立即組織血液透析室相關人員召開專題會議，認真學習《醫(yī)療機構血液透析室管理條例》和各級衛(wèi)生行政部門的法律、法規(guī)，認真進行自查整改，現將自查情況及整改方案匯報如下：

我院血液透析室成立于201*年元月，并于201*年4月通過河南省血液凈化治療質量控制中心及洛陽市血液凈化治療質量控制中心驗收。

自投入臨床使用至今，共收治腎功能衰竭患者2人，我院始終把院內感染控制工作放在首位，堅持入院化驗檢查，3個月復查，均未發(fā)現有甲、乙、丙肝病患者及其他傳染病患者，嚴格執(zhí)行血液透析管理制度，始終堅持每人次上下機各消毒一次，一個月水處理系統(tǒng)消毒一次，每半年檢測水質量一次，血液透析2人目前每月透析次數平均8次，規(guī)律透析。

接到市局通知后，我院領導班子及控感領導小組立即對我院血液透析室進行了全面檢查，發(fā)現存在以下不足之處：

1、發(fā)現科室內部個別死角沒有及時打掃干凈，要求內部人員要注重室內衛(wèi)生。

2、工作職責上墻不全。在自查中發(fā)現，存在以往上墻的規(guī)章制度脫落的現象，但是透析室工作人員并沒有及時的進行更新。

3、工作時操作欠規(guī)范。存在沒有嚴格按照操作規(guī)范操作的現象，雖然不影響工作質量及治療效果，但是與相關的制度規(guī)范不相符。

4、透析室人員對業(yè)務學習重視不夠，外出進修學習次數較少。

5、醫(yī)護人員個人防護不夠。

針對以上不足之處，經院班子研究，決定暫停我院透析室業(yè)務，進行全面整改，具體整改措施如下：

1、注重室內衛(wèi)生，在打掃衛(wèi)生時要注意死角的打掃。2、完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。在進行督導后，透析室要將各項工作制度全部上墻。

3、加強組織管理，實施責任追究。透析室工作人員應當高度重視醫(yī)療安全工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，明確職責，落實責任。要完全按照相關透析制度及操作流程，不得簡化及改變操作流程。

4、針對透析業(yè)務人員學習進修次數較少的現象，經院班子研究，由醫(yī)務科牽頭，近期聯系上級醫(yī)院，派透析室工作人員輪流外出學習，定期更新知識。

5、透析室工作人員必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及技術規(guī)范，認真對照《醫(yī)院感染管理辦法》和有關預防、控制醫(yī)院感染的技術規(guī)范和標準，健全規(guī)章制度，落實工作責任，強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障患者安全，提高醫(yī)療質量，消除發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。

通過自查，我院血液透析室堅決杜絕騙�，F象，如果發(fā)現有傳染病人需做透析的，堅決執(zhí)行專機專用，上下機消毒。確保廣大人民群眾身心健康，堅決執(zhí)行省、市血液凈化治療質量控制中心的有關工作精神要求。

***中醫(yī)院

二一一年八月二十四日

***醫(yī)院

18月份透析病人運行分析

1至8月共收治病人2人，病人情況如下：

1、王榮在，男，61歲，患尿毒癥兩年，在我院血液透析8個月來，現患者精神狀況良好，營養(yǎng)中等，心肺未見異常，入院檢測HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈陰性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常規(guī)示中度貧血，電解質平衡。透析三個月后檢測HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈陰性，電解質平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常規(guī)示輕度貧血。

2、高鳳枝，女，41歲，患尿毒癥1年，在我院血液透析7個月來，現患者精神狀況良好，營養(yǎng)中等，心肺未見異常，入院檢測HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈陰性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常規(guī)示中度貧血，電解質平衡。透析三個月后檢測HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈陰性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常規(guī)示輕度貧血，電解質平衡。

本院透析用水自臨床使用以來，檢測兩次均合格，透析機運轉正常。

二一一年八月二十四日

擴展閱讀：血液透析室整改情況匯報

××縣人民醫(yī)院血液透析室整改情況匯報

201*年6月30日省衛(wèi)生廳組織的血液透析質量安全專項督導檢查組對我院血液透析室進行專項督導檢查。檢查后我院針對專家組提出的意見進行了認真整改，現匯報如下。

一、硬件建設有待進一步加強。我院因建院時間較長，醫(yī)用建筑布局不太合理，致使血液透析室布局存在缺陷，有效使用面積過小，未能把清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)完全分開，缺乏接診區(qū)、污物處理間和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本工作區(qū)域�，F我院正在進行整體搬遷工作，隨著醫(yī)院的整體搬遷，血液透析室布局不合理的情況必將得到根本改善。

二、嚴管院感關。我們用物理間隔單獨隔出了隔離透析區(qū)，作為HBV和HCV陽性病人的專用透析區(qū)，并嚴格對其實施專區(qū)專機透析，堅決杜絕了傳染病病人復用透析器，201*年9月完成對所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的復查，未發(fā)現新增傳染病病例。

三、加強了對透析液內毒素和化學污染物的檢測，正在與荊州市第一人民醫(yī)院積極聯系，準備開展透析液的內毒素和化學污染物檢測。嚴格透析復用程序，逐步減少可復用透析器的使用，直至全部使用一次性透析器。

四、按照血液透析質量安全專項督導檢查組現場提出的意見，我們按照《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范(201*版)》重新印制了透析談話和透析器復用知情同意書，并與每個患者進行重新談話和簽字。

今后，我們將按照省衛(wèi)生廳的要求，依據《湖北省血液透析質量

控制評分標準（試行）》，認真開展對血液透析的管理，強化醫(yī)療安全意識和責任意識，高度重視血液透析治療工作中的醫(yī)療感染管理工作，確保血液透析質量穩(wěn)步提高和血液透析安全。

201*年10月12日

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